עובדים בהייטק: אם נפגעתם בעבודה או מחוץ לה והגעתם למצב סיעודי, יש מה לעשות

אתם מעוניינים להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי בעקבות פציעה בעבודה או מחוצה לה? ובכן, אין מדובר בפרוצדורה קלה מאחר וההתמודדות אל מול חברות הביטוח עשויה להיות מורכבת וקשה מאוד, בייחוד על רקע של מצב רגיש כמו הגעה למצב סיעדי שיוצר לא רק השפעה עליכם אלא על כל בני המשפחה והסובבים, בין אם מדובר בפציעה קלה יחסית ובוודאי כאשר מדובר בפציעה חמורה המשביתה מפעילות. אם נפגעתם במסגרת של העבודה, זה הזמן להבין לעומק כיצד תוכלו לממש את זכותכם בעקבות הגעה למצב סיעודי.

הגשת תביעה בעקבות מצב סיעודי  – כל מה שצריך לדעת

לקבל את גמלת הסיעוד מטעם חברת הביטוח על רקע של פציעה שהתרחשה בזמן מסגרת העבודה או מחוץ לה נדרש להוכיח פגיעה על  רקע תפקודי או רקע קוגניטיבי. מצב תפקודי מתייחס לסיטואציה שבמסגרתה אדם צריך להיות נזקק לעזרה מהותית בלפחות שלוש מתוך שש פעולות – קימה, לבוש, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים וכן אכילה. מצב קוגניטיבי מתייחס לעובדים שאומנם מתפקדים אבל מבחינה קוגניטיבית הם חשים בבעיה, כמו למשל פציעת ראש, ולכן ניתן יהיה להיות מוכר כסיעודיים על רקע סיעודי במצב של חוסר התמצאות בזמן ובמקום, השגחה במרבית שעות היממה כמו גם חוסר תפקוד.  במידה ואדם נזקק לעזרה רבה באחת מבין שלוש מבין ששת הפעולות, אזי ההגדרה היא סיעודית. מידע על תביעות ביטוח מהווה הזדמנות מצוינת בעבורכם כעובדים לבחון לעומק כיצד מתבצע התהליך אל מול חברת הביטוח, וזאת מתוך מטרה להוביל למיצוי זכויות מלא שיגיע לידי ביטוי באמצעות קבלת גמלה, במסגרת של ביטוח סיעודי. יחד עם זאת, בדרך יש לכם לא מעט מוקשים, כאשר המוקש הראשון הוא מבחן תלות.

מבחן התלות שנקרא ADL הוא מבחן שנועד לבחון את ההתנהלות היומיות, כאשר במבחן הזה בודקים את ששת הפעולות אותן ציינו. מגיע מעריך מטעם משרד הביטוח מתוך מטרה לבצע את הבדיקות הללו, כאשר בזמן הבדיקה הזו רצוי לקבוע מראש עם עורך דין אשר ייצג אתכם ואף יאפשר לכם להגדיל את הסיכויים לקבלת הגמלה, וזאת בעקבות סירוב מטעם חברת הביטוח. בהקשר זה נציין כי הסיבה השכיחה ביותר לדחייה היא החלטה מטעם חברת הביטוח כי הוא לא סיעודי בעקבות תפקוד שהגיע לידי ביטוי במבחן. בנוסף, אי גילוי של מצב רפואי קודם עשוי גם הוא להוביל לדחייה של התביעה. סיבה פחות שכיחה מתייחסת לחריגי הפוליסה, כמו למשל במקרים של תאונת דרכים. למעשה, תאונת דרכים בפוליסה של קופת החולים מחריגה מכיסוי ביטוי, ועל כן גם אם אדם לא יכול לבצע פעולות בכוחות עצמו העובדה כי הוא הפך לסיעודי בעקבות התאונה תוחרג מהפוליסה. על כן, התייעצות עם עורך דין היא בעלת חשיבות עצומה הן מבחינת בדיקת הזכאות לקבלת קצבה.

ליווי מקצועי לטובת מיצוי זכויות

תחום מיצוי זכויות אל מול חברת הביטוח עשוי להיות הליך מורכב למדי, בייחוד לאור העובדה כי חברות הביטוח אינן ממהרות לאשר את הבקשה אלא להפעיל שורה של פעולות שנועדו להבטיח כי אכן המבוטח נמצא במצב סיעודי. על מנת לממש את זכותכם בעקבות פציעה שהתרחשה בזמן העבודה או מחוצה לה, השלב הראשון הוא לפנות לעורך דין אשר ייצג אתכם כמו גם יסביר לכם אודות ההליך המשפטי, כחלק מהבנה כי ייצוג משפטי הוא בעל חשיבות בכל הקשור להתמודדות מול חברות הביטוח, מבחנים ולעיתים גם הפעלה של חוקרים. במידה והתביעה שלכם נדחתה חשוב לדעת כי אין מדובר בסוף פסוק, אלא ניתן להוביל ליצירה של מערך המאפשר לכם להגיש בקשה חוזרת, כחלק מהבנה כי מיצוי זכויות הוא בעל משמעות בעבור כל עובד שנפצע וכעת לא יכול להמשיך לתפקד לטווח הזמן הקצר או הרחוק.

לסיכום

במידה ונפצעתם במסגרת של יום עבודה בתוך מקום העבודה או מחוצה לו, זה הזמן לפנות לעורך דין אשר ייצג אתכם בהליך ובהתאם לכך יאפשר לכם לקבל ליווי מקצועי המתבצע לכל אורך הדרך – החל מבדיקה של תנאי הפוליסה ועד הגשת תביעה אל מול חברת הביטוח, כחלק מהליך של מיצוי זכויות.